排泄症群（Elimination Disorders）は、発達的に適切な年齢に達しているにもかかわらず、排尿または排便のコントロールに関する問題が持続する障害です。
主な障害
DSM-5では、以下の2つの排泄症が定義されています：
- 遺尿症（Enuresis）：尿失禁を繰り返す障害
- 遺糞症（Encopresis）：便失禁を繰り返す障害
重要な理解
排泄症は、決して「しつけの失敗」や「わざと」ではありません。多くの場合、生理学的、発達的、または心理的要因が関与しています。子どもを責めたり、罰したりすることは症状を悪化させるだけです。
疫学
- 遺尿症：5歳で約10〜15%、10歳で約5〜7%、男児に多い（男：女＝2：1）
- 遺糞症：5歳で約1%、男児に多い（男：女＝3〜4：1）
- 多くは自然に改善しますが、適切な治療により早期改善が可能
心理的影響
排泄症は、子どもの自尊心、社会生活、家族関係に大きな影響を与えます。お泊まり会や修学旅行を避ける、いじめの対象になるなど、二次的な問題が生じることもあります。早期の対応が重要です。
概要
遺尿症（Enuresis）は、発達的に排尿コントロールが期待される年齢（通常5歳）に達しているにもかかわらず、繰り返し尿失禁が生じる状態です。一般的には「夜尿症」や「おねしょ」として知られています。
DSM-5 診断基準
A. 繰り返される尿失禁
ベッドや衣服への繰り返される排尿（意図的または不随意にかかわらず）。
B. 頻度と期間
以下のいずれかの基準を満たす必要があります：
- 少なくとも週2回、3ヶ月間連続して起こる
- または、臨床的に意味のある苦痛、社会的・学業的（職業的）または他の重要な領域における機能の障害が存在する
C. 年齢基準
暦年齢が少なくとも5歳（または相応の発達水準）に達している。
D. 医学的疾患によらない
この行動は、物質（利尿薬など）の生理学的作用または他の医学的疾患（糖尿病、二分脊椎、痙攣性疾患）によるものではない。
サブタイプの指定
夜間のみ型（Nocturnal only）
夜間睡眠中にのみ尿失禁が生じます。最も一般的なタイプです。
- 主に夜間睡眠中のみ
- 通常は睡眠の最初の1/3の時間帯
- 深い睡眠から目覚める困難さと関連
昼間のみ型（Diurnal only）
覚醒時にのみ尿失禁が生じます。
- 日中の活動中に失禁
- 女児に多い
- しばしば排尿を先延ばしにすることと関連
- 学校での不安やストレスと関連することも
夜間および昼間型（Nocturnal and diurnal）
上記の組み合わせで、夜間と昼間の両方で尿失禁が生じます。
一次性と二次性
一次性遺尿症
少なくとも6ヶ月間の連続した排尿コントロールの達成がない状態。
- 生まれてから一度も排尿コントロールが確立していない
- 遺伝的要因が強く関与
- 夜間の抗利尿ホルモン分泌不足との関連
- 全体の約70〜80%を占める
二次性遺尿症
少なくとも6ヶ月間の排尿コントロールの後に発症した状態。
- 一度確立した排尿コントロールが失われる
- 心理的ストレスと強く関連（引っ越し、弟妹の誕生、離婚など）
- 医学的原因の可能性も考慮が必要
- 全体の約20〜30%を占める
自然寛解率
遺尿症の多くは治療しなくても自然に改善します。年間の自然寛解率は約15%とされています。しかし、適切な治療により、より早く確実に症状を改善できます。
多要因モデル
遺尿症は、単一の原因ではなく、複数の要因が組み合わさって生じると考えられています。
生理学的要因
1. 夜間の抗利尿ホルモン（ADH）分泌不足
通常、夜間は抗利尿ホルモンの分泌が増加し、尿量が減少します。遺尿症の子どもでは、このホルモン分泌のリズムが未成熟なことがあります。
2. 膀胱の機能的容量の小ささ
実際の膀胱のサイズは正常でも、機能的に尿を溜められる量が少ない場合があります。
3. 覚醒閾値の高さ
膀胱が満杯になっても目が覚めにくい、深い睡眠パターンを持つ子どもがいます。
4. 睡眠時無呼吸症候群
扁桃腺肥大やアデノイド肥大により、睡眠時無呼吸があると遺尿症のリスクが高まります。
遺伝的要因
- 家族性：両親ともに遺尿症の既往があると、子どもの発症率は約77%
- 片親のみ：片親に既往がある場合は約44%
- 両親ともになし：両親に既往がない場合は約15%
- 染色体13q、12q、22qなどとの関連が報告されている
心理社会的要因
ストレス要因（特に二次性遺尿症）
- 弟妹の誕生
- 両親の離婚や別居
- 引っ越しや転校
- いじめ
- 親や親しい人の病気・死亡
- 性的虐待や身体的虐待
発達的要因
- 中枢神経系の成熟の遅れ
- 排尿反射の未成熟
- 注意欠如・多動症（ADHD）との併存
- 知的発達症との併存
医学的原因（除外が必要）
- 尿路感染症：特に女児で多い
- 糖尿病：多尿による
- 便秘：便塊が膀胱を圧迫
- 二分脊椎：脊髄の奇形
- 尿道狭窄：尿の流れが悪い
治療の基本方針
遺尿症の治療は、子どもと家族の動機、年齢、症状の重症度などを考慮して選択します。通常、行動療法から開始し、効果が不十分な場合に薬物療法を併用します。
4-1. 行動療法
アラーム療法（夜尿アラーム）
最も効果的な治療法とされています。成功率は60〜70%です。
方法：
- 下着に湿気センサーを取り付ける
- 尿が出始めるとアラームが鳴る
- 子どもが目を覚まし、トイレで排尿を完了する
- 徐々に、膀胱の充満感で自然に目覚めるようになる
使用方法：
- 毎晩使用する
- 14日間連続で乾いた夜が続くまで継続
- 通常2〜4ヶ月で効果が現れる
- 再発した場合は再度使用可能
利点：
- 薬物を使用しない
- 長期的効果が高い（再発率約30%）
- 子ども自身が主体的に取り組める
欠点：
- 効果が現れるまで時間がかかる
- 家族の協力が必要
- 兄弟姉妹が起きてしまうことがある
生活習慣の改善
- 規則正しい排尿習慣：日中2〜3時間ごとにトイレに行く
- 就寝前の排尿：寝る直前に必ずトイレに行く
- 水分摂取の調整：夕方以降の水分を制限（極端な制限は避ける）
- カフェイン飲料を避ける：コーラ、お茶、チョコレートなど
- 便秘の解消：便秘があれば治療する
膀胱訓練
- 日中、尿意を感じてから少し我慢する練習
- 徐々に膀胱の容量を増やす
- ただし、無理な我慢は避ける
報酬システム
- 乾いた朝にシールやスタンプを貼る
- 一定数貯まったら小さなご褒美
- 「成功」を褒め、「失敗」は責めない
4-2. 薬物療法
デスモプレシン（ミニリンメルト）
抗利尿ホルモンの合成類似薬。夜間の尿量を減らします。
使用方法：
- 就寝前に舌下錠または点鼻薬として使用
- 効果は服用した夜のみ（対症療法）
- 修学旅行やお泊まり会など、短期的に使用することも
利点：
- 即効性がある（その日から効果）
- 安全性が高い
- 使い方が簡単
欠点：
- 中止すると再発しやすい（約60〜70%）
- 根本的治療ではない
- 水中毒のリスク（過剰な水分摂取を避ける）
三環系抗うつ薬（イミプラミンなど）
現在はあまり使用されませんが、他の治療が無効な場合に検討されます。
作用機序：
- 抗コリン作用により膀胱容量を増やす
- 覚醒閾値を下げる
注意点：
- 副作用のリスク（不整脈、過量投与の危険性）
- 定期的な心電図検査が必要
- 薬の管理を厳重にする
4-3. 治療の組み合わせ
最も効果的なアプローチは、複数の方法を組み合わせることです：
- 第1段階：生活習慣の改善 + 報酬システム
- 第2段階：アラーム療法の追加
- 第3段階：デスモプレシンの併用（必要に応じて）
- 第4段階：他の薬物療法の検討
治療開始の時期
一般的に、6歳以降で本人と家族が治療を希望する場合に開始します。5歳未満では自然寛解を待つことも多いです。ただし、子どもが強く悩んでいる場合や、社会生活に支障がある場合は早期に治療を開始することもあります。
概要
遺糞症（Encopresis）は、発達的に排便コントロールが期待される年齢（通常4歳）に達しているにもかかわらず、繰り返し不適切な場所に排便してしまう状態です。
DSM-5 診断基準
A. 繰り返される不適切な排便
衣服や床など、不適切な場所への繰り返される排便（意図的または不随意にかかわらず）。
B. 頻度
このようなエピソードが少なくとも月1回、3ヶ月間起こる。
C. 年齢基準
暦年齢が少なくとも4歳（または相応の発達水準）に達している。
D. 医学的疾患によらない
この行動は、物質（下剤など）の生理学的作用または他の医学的疾患（ヒルシュスプルング病など）によるものではない。ただし、便秘を介するメカニズムは除く。
サブタイプの指定
便秘および溢流性失禁を伴う型
最も一般的なタイプ（約80〜95%）です。
- 慢性的な便秘がある
- 硬い便塊が直腸に詰まる
- 新しい軟らかい便が硬い便塊の周りから漏れ出る（溢流性失禁）
- 子ども自身も気づかないことが多い
便秘および溢流性失禁を伴わない型
便秘がない、あるいは軽度のタイプです。
- 正常な形の便が不適切な場所に排出される
- しばしば行動上または感情的問題と関連
- 反抗挑発症や素行症との併存が多い
一次性と二次性
一次性遺糞症
- 排便訓練が完了したことがない
- 全体の約20%
- 発達の遅れや学習の問題と関連することが多い
二次性遺糞症
- 少なくとも6ヶ月間の排便コントロールの後に発症
- 全体の約80%
- 心理的ストレスと強く関連
見過ごされがちな問題
遺糞症は、その性質上、家族が外部に相談しにくい問題です。しかし、放置すると子どもの自尊心や社会性に深刻な影響を及ぼします。また、便秘が悪化すると医学的問題（巨大結腸症など）につながることもあります。早期の相談が重要です。
便秘による遺糞症（最も一般的）
遺糞症の大多数は、慢性便秘に起因します。以下のような悪循環が形成されます：
1. 便秘の始まり
痛みを伴う排便、トイレトレーニングの失敗、環境の変化などにより便秘が始まります。
2. 排便の回避
排便時の痛みを恐れて、子どもが排便を我慢するようになります。
3. 便塊の形成
大腸内に硬く大きな便塊が蓄積します。直腸が慢性的に拡張され、感覚が鈍くなります。
4. 溢流性失禁
硬い便塊の周りから、新しい軟らかい便が漏れ出ます。子ども自身も気づかないことが多いです。
5. 悪循環の強化
失禁により叱られ、さらにストレスが増加。便秘がさらに悪化します。
便秘の原因
生理学的要因
- 食物繊維の不足
- 水分摂取の不足
- 運動不足
- 肛門裂傷による排便時の痛み
- 腸の運動機能の低下
心理的要因
- トイレトレーニングでの過度のプレッシャー
- 学校のトイレを使いたくない（不衛生、プライバシーの欠如）
- 環境の変化（引っ越し、入園・入学）
- ストレスフルな出来事
便秘を伴わない遺糞症の原因
心理的要因
- 反抗や注目を求める行動
- 性的虐待や身体的虐待の既往
- 極度の不安やストレス
- 反抗挑発症や素行症の症状の一部
発達的要因
- 排便訓練の失敗
- 知的発達症
- 自閉スペクトラム症
- 注意欠如・多動症
医学的原因（除外が必要）
- ヒルシュスプルング病：腸の神経節細胞の欠如
- 肛門奇形：肛門狭窄など
- 甲状腺機能低下症：代謝の低下による便秘
- 脊髄の異常：二分脊椎など
- セリアック病：小腸の吸収障害
治療の基本方針
遺糞症の治療は、便秘を伴うタイプと伴わないタイプで異なります。便秘を伴うタイプ（大多数）では、まず便秘の治療が最優先となります。
7-1. 便秘を伴う遺糞症の治療
第1段階：便塊の除去（Disimpaction）
まず、蓄積した硬い便を除去する必要があります。
経口薬による方法：
- 高用量のポリエチレングリコール（モビコール、ミヤリサンなど）
- 3〜6日間連続投与
- 大量の水様便が出るまで継続
浣腸・坐薬による方法：
- グリセリン浣腸または洗腸
- 必要に応じて数日間繰り返す
- 子どもの負担が大きいため、経口薬を優先
第2段階：維持療法
便塊除去後、規則正しい排便習慣を確立します。
緩下剤の継続使用：
- ポリエチレングリコール（モビコール）
- ラクツロース
- 水酸化マグネシウム（ミルマグ）
- 毎日、軟らかい便が出る量を継続
- 通常6ヶ月〜2年間継続
規則正しい排便習慣：
- 食後（特に朝食後）にトイレに座る習慣
- 1日2回、5〜10分間
- 焦らず、リラックスした雰囲気で
- 足台を使って正しい姿勢で
食事療法：
- 食物繊維を増やす（野菜、果物、全粒穀物）
- 水分を十分に摂取
- 規則正しい食事時間
- プルーンジュースやキウイフルーツが有効
運動：
第3段階：行動療法
- 報酬システム：トイレで排便できたらシールやスタンプ
- 記録：排便日記をつける
- 責めない：失敗を叱らない、罰しない
- 褒める：小さな成功も褒める
7-2. 便秘を伴わない遺糞症の治療
心理療法
- 認知行動療法：適切な排便行動の学習
- 家族療法：家族関係の改善
- 遊戯療法：幼い子どもの場合
- トラウマ治療：虐待歴がある場合
行動修正
- 規則正しいトイレ習慣の確立
- 適切な排便場所の学習
- ポジティブな強化
7-3. 治療の期間と予後
遺糞症の治療には時間がかかります：
- 便秘の改善：数週間〜数ヶ月
- 失禁の停止：3〜6ヶ月
- 維持療法：6ヶ月〜2年
- 成功率：適切な治療で約70〜80%が改善
- 再発：約30%で再発するが、再治療で改善
薬の中断に注意
症状が改善したからといって、すぐに緩下剤を中止すると再発しやすくなります。医師の指示に従い、徐々に減量していくことが重要です。拡張した直腸が元のサイズに戻るまでには時間がかかります。
子どもへの心理的影響
排泄症は、子どもの心理社会的発達に深刻な影響を与えることがあります。
自尊心の低下
- 「自分は悪い子だ」という思い込み
- 「できない」という失敗体験の蓄積
- 年齢相応のことができないことへの恥
社会的孤立
- お泊まり会を避ける
- 修学旅行への不安
- 友達と遊ぶことを避ける
- 学校を休みがちになる
いじめのリスク
- においや失禁が他の子どもに気づかれる
- からかいやいじめの対象になる
- さらに症状が悪化する悪循環
二次的な精神症状
家族への影響
親のストレス
- 頻繁な洗濯や掃除
- 「しつけの失敗」という罪悪感
- 周囲からの批判への不安
- 治療の長期化による疲労
兄弟姉妹への影響
- においによる不快感
- 友達を家に呼べない
- 親の注意が患児に偏ることへの不満
適切な対応
子どもへの接し方
- 責めない：「わざとじゃない」ことを理解する
- 罰しない：罰は症状を悪化させるだけ
- 恥をかかせない：他の人の前で話題にしない
- 励ます：「一緒に治そう」という姿勢
- 現実的な期待：すぐには治らないことを理解
学校との連携
- 担任教師に状況を説明する（本人の同意を得て）
- 保健室での着替えができる環境を整える
- トイレ使用の柔軟性を持たせてもらう
- いじめの予防と早期発見
ポジティブな環境作り
- 家族全員で協力する体制
- 小さな進歩を一緒に喜ぶ
- 治療以外の場面では普通に接する
- 他の長所や得意なことを認める
専門家のサポート
排泄症の治療では、医学的治療だけでなく、心理的サポートも重要です。小児科医、小児精神科医、臨床心理士、学校カウンセラーなど、複数の専門家と連携することで、より包括的なケアが可能になります。
