14.性別違和

概要

性別違和（Gender Dysphoria）は、生まれた時に割り当てられた性別と、自分が経験・表現する性別（ジェンダー・アイデンティティ）との間の著しい不一致によって生じる苦痛や不快感を特徴とします。

DSM-5での変更

DSM-5では、DSM-IVの「性同一性障害（Gender Identity Disorder: GID）」から「性別違和（Gender Dysphoria）」に名称が変更されました。

変更の理由：

• 脱病理化：「障害」という言葉のスティグマを軽減
• 焦点の変更：性別不一致そのものではなく、それによる「苦痛（dysphoria）」に焦点
• 医療アクセス：診断名を維持することで、必要な医療へのアクセスを保証

疫学

• 有病率：MTF（男性から女性）約0.005〜0.014%、FTM（女性から男性）約0.002〜0.003%
• 実際の数：診断を受けていない人も含めると、より多い可能性
• 近年の傾向：社会的認知の向上により、カミングアウトする人が増加
• 比率：従来はMTFの方が多いとされていたが、近年はFTMも増加

性別違和と関連する概念

• トランスジェンダー：割り当てられた性別と異なる性別を持つ人々の総称
• シスジェンダー：割り当てられた性別と一致する性別を持つ人々
• ノンバイナリー：男性・女性の二元的枠組みに当てはまらない性別
• ジェンダークィア：伝統的な性別概念に疑問を持つ人々

性に関する基本概念

性は多次元的な概念で、以下の要素から成り立っています：

1. 生物学的性（Sex）

出生時の身体的特徴に基づく性別：

• 染色体（XX、XY）
• 性腺（卵巣、精巣）
• ホルモン
• 内性器・外性器

2. 性自認（Gender Identity）

自分自身が認識する性別：

• 内的で主観的な経験
• 男性、女性、またはその他の性別
• 必ずしも生物学的性と一致しない
• 通常、幼少期から安定

3. 性表現（Gender Expression）

外見や行動における性別の表現：

• 服装、髪型、話し方
• 行動様式、仕草
• 社会的役割
• 性自認とは独立した概念

4. 性的指向（Sexual Orientation）

誰に性的・恋愛的に惹かれるか：

• 異性愛、同性愛、両性愛など
• 性自認とは独立した概念
• トランスジェンダーの人々も様々な性的指向を持つ

重要な用語

MTF / トランス女性（Male-to-Female / Trans Woman）

• 出生時に男性と割り当てられたが、女性として生きる人
• 「彼女」という代名詞を使用

FTM / トランス男性（Female-to-Male / Trans Man）

• 出生時に女性と割り当てられたが、男性として生きる人
• 「彼」という代名詞を使用

ノンバイナリー（Non-binary）

• 男性でも女性でもない、または両方である
• 流動的な性別を持つ人も含む
• 代名詞は個人の好みによる（they/them、ze/zirなど）

トランジション（Transition）

• 性別移行のプロセス
• 社会的、医学的、法的な側面を含む

パッシング（Passing）

• 望む性別として社会に認識されること
• すべての人が目指すわけではない

青年期および成人の性別違和

DSM-5 診断基準

A. 以下のうち少なくとも2つ（少なくとも6ヶ月間）：

• 自分の経験している性別と、一次性徴および/または二次性徴との間の著しい不一致
• この不一致のために、自分の一次性徴および/または二次性徴を取り除きたいという強い欲求
• 反対の性別の一次性徴および/または二次性徴を持ちたいという強い欲求
• 反対の性別になりたいという強い欲求
• 反対の性別として扱われたいという強い欲求
• 自分が反対の性別の典型的な感情や反応を持っているという強い確信

B. 臨床的に意味のある苦痛または機能障害

この状態は、社会的、職業的、または他の重要な機能領域における臨床的に意味のある苦痛または障害と関連している。

指定子

• 身体的介入を伴う：ホルモン療法、手術などを受けているか希望している
• 身体的介入を伴わない：社会的移行のみを希望している
• 治療後：完全な移行を果たし、現在は診断基準を満たさない

小児の性別違和

DSM-5 診断基準（小児）

A. 以下のうち少なくとも6つ（少なくとも6ヶ月間）：

• 反対の性別になりたい、または自分が反対の性別であるという強い欲求または主張
• 男児では、女装または女性の服装を模倣することへの強い嗜好；女児では、典型的な男性の服装のみを着用することへの強い嗜好、および典型的な女性の服装への強い抵抗
• ごっこ遊びや空想遊びで反対の性別の役割への強い嗜好
• 反対の性別の典型的なおもちゃ、遊び、または活動への強い嗜好
• 反対の性別の遊び仲間への強い嗜好
• 男児では、典型的な男性のおもちゃ、遊び、活動の強い拒絶、および荒っぽい遊びの回避；女児では、典型的な女性のおもちゃ、遊び、活動の強い拒絶
• 自分の身体的性徴への強い嫌悪
• 自分の経験している性別と一致する一次性徴および/または二次性徴を持ちたいという強い欲求

B. 臨床的に意味のある苦痛または機能障害

発達段階

幼児期・学童期

• 気づき：多くの人が幼少期（3〜5歳頃）から性別違和の感覚を持つ
• 表現：「本当は○○（反対の性別）なんだ」という発言
• 遊び：反対の性別の典型的な遊びやおもちゃへの強い嗜好
• 服装：反対の性別の服装への嗜好、または自分の性別の服装への嫌悪
• 友人：反対の性別の友人を好む傾向

思春期

思春期は性別違和を持つ人にとって特に困難な時期です：

• 二次性徴の出現：望まない身体変化（声変わり、乳房発達、月経開始など）
• 苦痛の増大：身体と性自認の不一致がより明確に
• 社会的圧力：性別役割への同調圧力の増加
• いじめ：性別非順応的な外見や行動による被害
• 孤立感：同世代との違いを強く感じる

成人期

• カミングアウト：自己理解が深まり、公表する人も
• トランジション：社会的・医学的移行を開始する人も
• 安定：適切なサポートと治療により、苦痛が軽減
• 遅い自覚：中年期以降に自覚する人もいる

持続性

小児期の性別違和の経過

• 持続群：思春期以降も性別違和が持続する（約10〜30%）
• 非持続群：思春期前後に性別違和が消失する（約70〜90%）
• 思春期が鍵となる時期
• 持続群は、より早期に、より強い違和感を示す傾向

予測因子

思春期以降も持続しやすい因子：

• 違和感の強度が高い
• 早期からの一貫した性自認の主張
• 思春期の二次性徴への強い嫌悪
• 社会的移行をしている

移行の段階

性別移行（トランジション）は、いくつかの段階から成り立ちます。すべての人がすべての段階を経るわけではなく、個人の希望や状況により異なります。

5-1. 社会的移行（Social Transition）

名前と代名詞の変更

• 望む名前を使用し始める
• 適切な代名詞（彼/彼女/they など）の使用を求める
• 家族、友人、職場などで段階的に

外見の変更

• 服装：望む性別の服装を着用
• 髪型：髪を伸ばす/切る
• 化粧：化粧をする/しない
• 声：話し方や声の高さの訓練

社会的役割の変更

• トイレや更衣室の使用
• スポーツチームへの参加
• 職場での性別表現

5-2. 医学的移行（Medical Transition）

思春期抑制療法（思春期前〜思春期早期）

• GnRHアゴニスト：思春期の進行を一時的に停止
• 目的：望まない二次性徴の発達を防ぐ
• 可逆性：中止すれば思春期が再開
• 開始時期：思春期が始まった段階（Tanner stage 2〜3）
• 利点：本人に考える時間を与え、将来の医学的移行を容易に

ホルモン療法（思春期以降）

MTF（トランス女性）：

• エストロゲン：女性的な身体変化を促進
• 抗アンドロゲン薬：男性ホルモンを抑制
• 効果：乳房発達、皮膚の軟化、体脂肪の再分布、体毛の減少
• 非可逆的変化：乳房発達

FTM（トランス男性）：

• テストステロン：男性的な身体変化を促進
• 効果：声の低音化、顔・体毛の増加、筋肉量増加、月経停止、陰核肥大
• 非可逆的変化：声の低音化、顔・体毛の増加

外科的治療（性別適合手術）

MTF（トランス女性）：

• 性器形成術：陰茎・精巣を除去し、膣を形成
• 豊胸術：ホルモン療法で不十分な場合
• 顔面女性化手術：額、顎、喉仏などの形成
• 声帯手術：声を高くする

FTM（トランス男性）：

• 乳房切除術：最も一般的な手術
• 子宮・卵巣摘出術
• 陰茎形成術：陰茎を形成（複雑で高額）
• 陰核肥大術：より簡易な性器形成

5-3. 法的移行（Legal Transition）

• 名前の変更：家庭裁判所への申し立て
• 性別の変更：戸籍の性別記載の変更（性同一性障害特例法）
• 書類の変更：パスポート、運転免許証など

治療の基準

性別違和の医学的治療は、世界トランスジェンダー保健専門家協会（WPATH）の「性別違和のケアの基準（Standards of Care: SOC）」に基づいて行われます。

6-1. ホルモン療法

開始前の評価

• 持続的で十分に文書化された性別違和
• インフォームド・コンセント能力
• 精神疾患の評価と安定化
• 身体的健康状態の評価
• リアルライフテスト（一定期間の社会的移行）は必須ではなくなった

ホルモン療法の効果

MTF（エストロゲン療法）：

FTM（テストステロン療法）：

副作用とリスク

MTF（エストロゲン療法）：

• 血栓症のリスク増加（特に喫煙者、高齢者）
• 肝機能への影響
• 体重増加
• 気分変動
• 不妊（精子保存を事前に検討）

FTM（テストステロン療法）：

• 多血症（赤血球増加）
• 肝機能への影響
• 脂質異常
• ニキビ
• 不妊（卵子保存を事前に検討）

モニタリング

• 定期的な血液検査（ホルモン値、肝機能、脂質、血球数）
• 血圧測定
• 体重・BMI
• 精神状態の評価
• MTF：乳房検査、前立腺検査
• FTM：骨密度検査（子宮摘出していない場合）

6-2. 外科的治療

手術の要件（WPATH SOC）

• 持続的で十分に文書化された性別違和
• インフォームド・コンセント能力
• 成人であること（一部の手術）
• 精神疾患がある場合は、十分にコントロールされている
• 性器手術の場合：12ヶ月以上のホルモン療法
• 複数の精神保健専門家からの推薦状

手術のリスクと合併症

• 一般的な手術リスク（感染、出血、麻酔合併症）
• 性器手術：狭窄、瘻孔形成、感覚低下
• 乳房手術：傷跡、感覚低下
• 回復期間が長い（数週間〜数ヶ月）
• 高額な費用（保険適用外の手術も多い）

7-1. 心理療法

支持的カウンセリング

• 性自認の探索と理解
• カミングアウトの支援
• 移行のプロセスでの心理的サポート
• ストレス対処スキルの向上
• 自尊心の向上

併存する精神疾患の治療

性別違和を持つ人々は、以下の精神疾患を併存しやすいことが知られています：

• うつ病
• 不安症
• PTSD（特にいじめや暴力の被害経験がある場合）
• 摂食障害
• 物質使用障害
• 自傷行為

これらは性別違和そのものによるものではなく、社会的スティグマ、差別、いじめなどのマイノリティストレスによるものと考えられています。

7-2. ピアサポート

• サポートグループ：同じ経験を持つ人々との交流
• オンラインコミュニティ：情報交換と相互支援
• ロールモデル：先に移行を経験した人からの学び
• 孤立の軽減：「自分だけではない」という実感

7-3. 学校・職場での支援

学校

• 本人が望む名前と代名詞の使用
• トイレ・更衣室への配慮
• 制服の選択肢
• いじめの防止と対応
• 教職員への教育
• プライバシーの保護

職場

• トランジションの支援計画
• 名前と代名詞の変更
• トイレの使用に関する配慮
• 服装規定の柔軟性
• 差別・ハラスメントの禁止
• 同僚への説明（本人の同意のもと）

7-4. 医療アクセス

• トランスフレンドリーな医療機関：性別違和に理解のある医療機関の情報
• 保険適用：一部の治療は保険適用が可能に
• 経済的支援：助成金や支援制度の情報
• 継続的ケア：ホルモン療法などの長期的フォローアップ

8-1. 日本の法制度

性同一性障害特例法（2003年制定）

戸籍の性別記載を変更するための法律ですが、以下の要件があります：

• 20歳以上であること
• 現に婚姻をしていないこと
• 現に未成年の子がいないこと
• 生殖腺がないこと又は生殖腺の機能を永続的に欠く状態にあること
• その身体について他の性別に係る身体の性器に係る部分に近似する外観を備えていること

その他の法的権利

• 通称名の使用：戸籍名以外の名前を日常的に使用する権利
• 家庭裁判所での名の変更：性別変更前でも可能
• 健康保険証：性別記載を通称に合わせることが可能に（2023年〜）
• パートナーシップ制度：一部自治体で同性カップルを公的に認証

8-2. 差別と人権

直面する差別

• 雇用差別：採用拒否、解雇、昇進差別
• 住居差別：入居拒否
• 医療差別：適切な医療を受けられない
• 暴力：ヘイトクライム、いじめ
• 家族からの拒絶

権利擁護

• LGBT差別禁止法：一部自治体で制定
• 企業の取り組み：ダイバーシティ推進、LGBT施策
• 教育：性の多様性に関する教育の推進
• 支援団体：法律相談、カウンセリング、アドボカシー

8-3. 社会的課題

トイレ・更衣室問題

• 性自認に基づく施設利用の権利
• 他の利用者の懸念との調整
• ジェンダーニュートラルなトイレの設置

スポーツ参加

• トランス女性のスポーツ参加をめぐる議論
• 公平性と包摂性のバランス
• 各スポーツ団体の規定

医療保険

• 2018年より一部の性別適合手術が保険適用に
• ホルモン療法の保険適用（条件付き）
• まだ自費診療の部分も多い

家族へのアドバイス

最初の反応

家族が性別違和やトランスジェンダーであることを告げられたとき、様々な感情を経験するのは自然なことです：

• 驚き、ショック
• 混乱
• 否定
• 悲しみ、喪失感
• 怒り
• 罪悪感（「育て方が悪かったのか」）
• 心配

これらの感情を持つことは正常ですが、本人に向けて否定的な反応をすることは避けましょう。

理解を深めるために

• 学ぶ：性別違和やトランスジェンダーについて正確な情報を得る
• 聞く：本人の気持ちや経験を批判せずに聞く
• 信じる：本人が自分の性自認を最もよく理解している
• 時間をかける：理解と受容には時間がかかることも
• サポートを求める：家族会やカウンセリングを利用

具体的なサポート

• 名前と代名詞：本人が望む名前と代名詞を使用する
• プライバシー：本人の同意なしに他者に話さない
• 安全：家庭を安全な場所にする
• 選択の尊重：服装、髪型などの選択を尊重
• 医療サポート：必要な医療へのアクセスを支援
• 味方であること：「あなたを愛している」「味方だ」と伝える

してはいけないこと

• 性自認を否定する（「ただの思い込みだ」）
• 性別を変えようとする（転換療法）
• 「恥ずかしい」「家族の恥」と言う
• 家から追い出す
• 医療や心理的サポートを拒否する
• 本人の同意なしに他者に暴露する（アウティング）

兄弟姉妹へのアドバイス

• 混乱や嫉妬を感じるかもしれない（親の注意が偏るため）
• 正直な気持ちを親や信頼できる大人に話す
• 兄弟姉妹の性自認を尊重する
• 学校などで防衛者になる
• 自分自身のサポートも受ける

友人・同僚へのアドバイス

カミングアウトされたら

• 感謝する：「話してくれてありがとう」
• 聞く：「どうサポートできる？」
• 学ぶ：わからないことは尋ねる（ただし過度な質問は避ける）
• 秘密を守る：本人の同意なしに他者に話さない

日常的な配慮

• 本人が望む名前と代名詞を使用
• 間違えたら謝って訂正する（過度に謝罪しない）
• 「男なのに/女なのに」という言葉を避ける
• 差別的な発言や冗談に対して声を上げる
• 特別扱いせず、普通の友人・同僚として接する

専門家（教師、医療従事者など）へのアドバイス

• 研修を受ける：性別違和やトランスジェンダーについて学ぶ
• 環境を整える：包摂的な環境作り（ジェンダーニュートラルなトイレなど）
• 方針の明確化：差別禁止、サポート体制を明確に
• 個別対応：一人一人のニーズに合わせた対応
• 連携：他の専門家や家族との連携