18.パーソナリティ障害群

概要

パーソナリティ障害（Personality Disorders）は、その文化で期待されるものから著しく偏った、持続的な内的体験と行動のパターンを特徴とする精神疾患です。このパターンは、認知、感情、対人関係、衝動制御の広範な領域に現れます。

DSM-5 一般診断基準

A. その文化で期待されるものから著しく偏った、内的体験と行動の持続的パターン

以下の領域のうち2つ以上の領域に現れる：

• 認知：自己、他者、出来事を知覚し解釈する様式
• 感情：情緒的反応の範囲、強度、不安定性、適切性
• 対人機能：対人関係
• 衝動制御

B. 持続的パターンが柔軟性に欠け、広範囲の個人的・社会的状況に及ぶ

C. 臨床的に意味のある苦痛または機能障害

D. 青年期または成人期早期に始まり、長期間安定している

E. 他の精神疾患では説明されない

F. 物質や医学的疾患の直接的な生理学的作用ではない

3つのクラスター

DSM-5では、パーソナリティ障害を3つのクラスター（群）に分類しています：

A群：奇妙で風変わり

• 妄想性パーソナリティ障害：広範な不信と疑い深さ
• 統合失調質パーソナリティ障害：社会的関係からの離脱、感情表現の範囲の限定
• 統合失調型パーソナリティ障害：親密な関係の著しい不快感、認知的または知覚的歪曲、風変わりな行動

B群：劇的、感情的、移り気

• 反社会性パーソナリティ障害：他者の権利を無視し侵害する
• 境界性パーソナリティ障害：対人関係、自己像、感情の不安定性、著しい衝動性
• 演技性パーソナリティ障害：過度な情緒性と注目を引く行動
• 自己愛性パーソナリティ障害：誇大性、称賛への欲求、共感性の欠如

C群：不安で恐れが強い

• 回避性パーソナリティ障害：社会的抑制、不全感、否定的評価への過敏性
• 依存性パーソナリティ障害：世話をされたいという過度の欲求
• 強迫性パーソナリティ障害：秩序、完全主義、統制へのとらわれ

疫学

• 全体：一般人口の約9〜15%
• 最も多い：強迫性（約8%）、回避性（約5%）
• 境界性：約1〜2%（臨床現場ではより高頻度）
• 性差：反社会性は男性に多い、境界性は女性に多い（臨床現場で）

2-1. 妄想性パーソナリティ障害

概要

妄想性パーソナリティ障害（Paranoid Personality Disorder）は、他者の動機を悪意あるものと解釈する、広範な不信と疑い深さを特徴とします。

主な特徴（7つのうち4つ以上）

• 十分な根拠なく、他者が自分を利用する、危害を加える、または欺いているという疑いを持つ
• 友人や仲間の誠実さや信頼性について不当な疑いを抱き、それにとらわれる
• 情報が自分に不利に用いられるという根拠のない恐れのために、他者に秘密を打ち明けることを嫌がる
• 悪意のない言葉や出来事の中に、自分を軽蔑する、または脅かすような意味があると読む
• 侮辱、傷つけ、軽蔑をいつまでも根に持つ
• 自分の性格や評判に対して、他人にはそう見えないような攻撃を感じ取り、すぐに怒って反応するか、または逆襲する
• 配偶者または性的伴侶の貞節に対して、繰り返し道理に合わない疑念を抱く

臨床像

• 常に警戒している、緊張している
• 他者の動機を疑い、隠された意味を探す
• 批判に過敏
• 感情を表に出さない、冷たい印象
• 他者を責める傾向
• 訴訟を起こしやすい

2-2. 統合失調質パーソナリティ障害

概要

統合失調質パーソナリティ障害（Schizoid Personality Disorder）は、社会的関係からの離脱と、対人的状況での感情表現の範囲の限定を特徴とします。

主な特徴（7つのうち4つ以上）

• 家族の一員であることも含め、親密な関係を望まない、また楽しまない
• ほとんど常に孤独な活動を選択する
• 他者と性的経験を持つことに対する興味が、もしあったとしても、ほとんどない
• ほとんどの活動から喜びを得ることがない
• 第一度親族以外の親しい友人または信頼できる友人がいない
• 他人の賞賛や批判に対して無関心に見える
• 情緒的な冷たさ、よそよそしさ、または平板な感情

臨床像

• 一人でいることを好む
• 感情を表に出さない
• 他者への関心がない
• 性的関心も低い
• 孤立しているが苦痛を感じない
• 想像の世界に生きることが多い

2-3. 統合失調型パーソナリティ障害

概要

統合失調型パーソナリティ障害（Schizotypal Personality Disorder）は、親密な関係での急性の不快感と関係能力の減少、認知的または知覚的歪曲、および風変わりな行動を特徴とします。

主な特徴（9つのうち5つ以上）

• 関係念慮（自分に関係しているという誤った考え）
• 行動に影響を与え、かつ文化的規範に合わない奇妙な信念または魔術的思考
• 身体的錯覚を含む、異常な知覚体験
• 奇妙な思考と話し方
• 疑い深さまたは妄想様観念
• 不適切または限定された感情
• 奇妙、風変わり、または独特な行動または外見
• 第一度親族以外に親しい友人または信頼できる友人がいない
• 過度の社会不安

臨床像

• 奇妙な服装、外見
• 奇妙な話し方（回りくどい、詳細すぎる）
• 超能力、テレパシーなどを信じる
• 魔術的思考（「自分が考えると雨が降る」など）
• 他者との関係で不安が強い

概要

境界性パーソナリティ障害（Borderline Personality Disorder: BPD）は、対人関係、自己像、感情の不安定性、および著しい衝動性の広範なパターンを特徴とします。最もよく研究され、臨床現場で多く見られるパーソナリティ障害の一つです。

DSM-5 診断基準

以下のうち5つ以上：

• 1. 見捨てられることを避けようとする必死の努力
  • 現実のまたは想像上の見捨てられることを避けようとする
  • 一人でいることに耐えられない
  • 見捨てられると感じると過剰に反応
• 2. 理想化とこき下ろしとの両極端を揺れ動く、不安定で激しい対人関係
  • 最初は理想化（「完璧な人」）
  • 些細なことで失望しこき下ろす（「最低の人」）
  • 白黒思考（all or nothing）
• 3. 同一性障害：著しく不安定な自己像または自己感
  • 「自分が何者かわからない」
  • 価値観、目標、好みが頻繁に変わる
  • 慢性的な空虚感
• 4. 自己を傷つける可能性のある衝動性（少なくとも2つの領域）
  • 浪費、無謀な性行為、物質乱用
  • 過食、無謀な運転
  • 自殺企図や自傷行為は含まない（基準5）
• 5. 自殺の行動、そぶり、脅し、または自傷行為の繰り返し
  • リストカット、過量服薬
  • 自殺をほのめかす
  • 感情調整の手段として
• 6. 感情反応性による感情の不安定性
  • 激しい抑うつ、いらいら、不安
  • 数時間、まれに数日続く
  • 些細なことで感情が激変
• 7. 慢性的な空虚感
  • 「心の中が空っぽ」
  • 退屈、無意味感
  • 衝動的行動で埋めようとする
• 8. 不適切で激しい怒り、または怒りの制御の困難
  • 些細なことで激怒
  • しばしば物理的な喧嘩
  • 後で罪悪感
• 9. 一過性のストレス関連性の妄想様観念または重篤な解離症状
  • 「監視されている」などの被害的な考え
  • 離人感、現実感喪失
  • ストレス時に出現

臨床的特徴

対人関係のパターン

• 激しく不安定な関係
• 理想化からこき下ろしへの急激な変化
• 見捨てられ不安が中心
• 試し行動（「本当に私を愛してる？」）
• 操作的と見られる行動（実際は助けを求めている）

感情調整の問題

• 感情が激しく変動
• 感情が持続しない
• 感情に圧倒される
• 感情を言葉で表現するのが困難
• 行動化（感情→行動）

自傷行為と自殺

• 約70〜80%が自傷行為の経験
• 約8〜10%が自殺で死亡
• 自傷の機能：感情の調整、自己罰、コミュニケーション
• リストカットが最も多い

経過

• 発症：青年期〜成人期早期
• ピーク：20代
• 改善：30代〜40代にかけて症状が軽減することが多い
• 長期予後：適切な治療により、多くが寛解

概要

自己愛性パーソナリティ障害（Narcissistic Personality Disorder: NPD）は、誇大性（空想または行動における）、称賛への欲求、共感性の欠如の広範なパターンを特徴とします。

DSM-5 診断基準

以下のうち5つ以上：

• 1. 自己の重要性に関する誇大な感覚
  • 業績や才能を誇張する
  • 十分な業績がないにもかかわらず優れていると認められることを期待
• 2. 限りない成功、権力、才気、美しさ、または理想的な愛の空想にとらわれている
• 3. 特別であり、独特であり、他の特別なまたは地位の高い人々にしか理解されない
  • そのような人々と付き合うべきだと信じている
• 4. 過剰な称賛を求める
• 5. 特権意識
  • 特別有利な取り計らい、または自分の期待に対する自動的な服従を理不尽に期待
• 6. 対人関係で相手を不当に利用する
  • 自分自身の目的を達成するために他者を利用
• 7. 共感性の欠如
  • 他者の気持ちや欲求を認識しようとしない、またはそれに気づこうとしない
• 8. しばしば他者に嫉妬する、または他者が自分に嫉妬していると思い込む
• 9. 尊大で傲慢な行動、態度

2つのタイプ

顕在型（Overt / Grandiose）

• 傲慢、尊大
• 注目の中心にいることを好む
• 自信に満ちているように見える
• 支配的
• 攻撃的（批判に対して）

潜在型（Covert / Vulnerable）

• 表面的には控えめ
• 内面では誇大的
• 批判に過敏
• 恥の感覚が強い
• 他者への羨望
• 抑うつ、不安を伴いやすい

臨床的特徴

対人関係

• 他者を利用する
• 共感性の欠如
• 称賛を求める
• 批判に激しく反応（自己愛憤怒）
• 嫉妬深い
• 長期的な親密な関係が困難

自己評価

• 表面的には高い自己評価
• 実際は脆弱な自尊心
• 称賛がないと維持できない
• 失敗や批判に非常に傷つく
• 恥の感覚

仕事・達成

• 成功への強い欲求
• しばしば高い地位を達成
• しかし対人関係の問題で失敗することも
• 部下や同僚との問題

概要

反社会性パーソナリティ障害（Antisocial Personality Disorder: ASPD）は、他者の権利を無視し侵害する広範なパターンを特徴とします。しばしば「サイコパス」や「ソシオパス」と混同されますが、これらは同一ではありません。

DSM-5 診断基準

A. 他者の権利を無視し侵害する広範なパターン（15歳以降）

以下のうち3つ以上：

• 1. 法にかなった行動という点で社会的規範に適合しないこと
  • 逮捕の原因になる行為を繰り返し行う
• 2. 虚偽性
  • 繰り返し嘘をつく、偽名を使う
  • 自分の利益や快楽のために人を騙す
• 3. 衝動性、または将来の計画を立てられないこと
• 4. いらいらと攻撃性
  • 繰り返し取っ組み合いの喧嘩や暴力
• 5. 自分または他者の安全を考えない無謀さ
• 6. 一貫した無責任さ
  • 仕事を続けられない、経済的な義務を果たさない
• 7. 良心の呵責の欠如
  • 他者を傷つけたり、いじめたり、盗んだりしたことに無関心、または合理化する

B. 少なくとも18歳以上

C. 15歳以前に発症した素行症の証拠

D. 統合失調症や双極性障害の経過中にのみ起こるものではない

サイコパシーとの関係

サイコパシーの特徴（Hare PCL-R）

• 対人関係的特徴：口達者、表面的な魅力、誇大的な自己価値観、病的な嘘つき、ずる賢い・操作的
• 感情的特徴：良心の呵責の欠如、浅薄な感情、共感性の欠如、自分の行動に対する責任を取らない
• ライフスタイル：刺激欲求、寄生的生活様式、現実的な長期目標の欠如、衝動性、無責任さ
• 反社会性：幼少期の行動問題、少年非行、仮釈放の取消、多様な犯罪歴

ASPDの人のすべてがサイコパスではなく、サイコパスはASPDの一部です。サイコパスは特に感情的・対人的特徴が顕著です。

臨床的特徴

対人関係

• 表面的には魅力的なことも
• 他者を操作、利用
• 共感性の欠如
• 良心の呵責がない
• 長期的な関係が困難

行動

• 衝動的
• 攻撃的、暴力的
• 無謀な行動
• 法律違反
• 物質乱用が多い

仕事・責任

• 仕事を続けられない
• 経済的無責任
• 家族への義務を果たさない

経過と予後

• 小児期：素行症の症状
• 青年期〜成人期：反社会的行動がピーク
• 中年期以降：症状が減少することが多い（特に衝動的・攻撃的行動）
• 予後：一般に不良、治療抵抗性

6-1. 回避性パーソナリティ障害

概要

回避性パーソナリティ障害（Avoidant Personality Disorder）は、社会的抑制、不全感、否定的評価に対する過敏性の広範なパターンを特徴とします。

主な特徴（7つのうち4つ以上）

• 批判、否認、または拒絶に対する恐怖のため、重要な対人接触を伴う職業活動を避ける
• 好かれていると確信できなければ、人と関係を持ちたいと思わない
• 恥をかかされることや、からかわれることを恐れて、親密な関係の中でも遠慮を示す
• 社会的な状況では、批判されること、または拒絶されることにとらわれている
• 不全感の感じのために、新しい対人関係状況で制止が起こる
• 自分は社会的に不適切である、人間として長所がない、または他の人より劣っていると思っている
• 恥ずかしいことになるかもしれないという理由で、個人的な危険を冒すことや何か新しい活動に取り組むことに、異常に消極的である

臨床像

• 人との関わりを望むが、拒絶を恐れて避ける
• 極度の恥ずかしがり屋
• 低い自尊心
• 批判に過敏
• 親しくなるまで時間がかかる
• 社交不安症との重複が多い

6-2. 依存性パーソナリティ障害

概要

依存性パーソナリティ障害（Dependent Personality Disorder）は、世話をされたいという過度の欲求であり、そのことが服従的でしがみつく行動と分離に対する恐怖を引き起こす、広範で過剰な欲求を特徴とします。

主な特徴（8つのうち5つ以上）

• 日常的なことを決めるにも、他の人から大量のアドバイスと保証がなければできない
• 生活の最も重要な領域のほとんどで、他の人に責任をとってもらう必要がある
• 支持または是認を失うことを恐れて、他の人に意見を述べることが難しい
• 判断力や能力に自信がないために、計画を始めたり、または物事を自分で行うことが困難
• 他人からの世話や支えを得るために、不快なことまで自分から進んでするほどやりすぎる
• 自分で自分の面倒が見られないという恐怖から、ひとりになると不安、または無力感を感じる
• 親密な関係が終わったとき、世話と支えてくれる別の関係を必死で求める
• 自分で自分の面倒を見なければならなくなることに対する恐怖に、非現実的なまでにとらわれている

臨床像

• 決断を他者に任せる
• 常に誰かに頼る
• 見捨てられることを極度に恐れる
• 自信がない
• 一人でいることができない
• 虐待的な関係でも離れられない

6-3. 強迫性パーソナリティ障害

概要

強迫性パーソナリティ障害（Obsessive-Compulsive Personality Disorder: OCPD）は、秩序、完全主義、精神および対人関係の統制にとらわれた広範なパターンを特徴とします。

注意：強迫症（OCD）とは異なります。OCPDは強迫観念や強迫行為を伴いません。

主な特徴（8つのうち4つ以上）

• 活動の主要点が損なわれるまでに、細目、規則、一覧表、順序、構成、または予定表にとらわれる
• 課題の完成を妨げるような完全主義（過度に高い基準のため終わらない）
• 娯楽や友人関係を犠牲にしてまで、仕事と生産性に過剰に専念する
• 道徳、倫理、価値観についての事柄に、過度に誠実で良心的かつ融通性がない
• 感傷的な意味がある場合でさえ、使い古したまたは価値のない物をすてることができない
• 他人が自分のやり方に従わない限り、仕事を任せることができない、または一緒に仕事をすることができない
• 自分のためにも他人のためにも、金銭は将来の破局に備えて貯めておくべきものと思っている。けち臭い
• 堅さと頑固さ

臨床像

• 完璧主義
• 柔軟性に欠ける
• 仕事中心
• 細部にこだわる
• 頑固
• 感情表現が乏しい
• 決断が遅い

6-4. 演技性パーソナリティ障害

概要

演技性パーソナリティ障害（Histrionic Personality Disorder）は、過度な情緒性と注目を引く行動の広範なパターンを特徴とします。

主な特徴（8つのうち5つ以上）

• 自分が注目の的になっていない状況では楽しくない
• 他者との関係は、しばしば不適切なほど性的に誘惑的、または挑発的な行動によって特徴づけられる
• 浅薄で急速に変化する感情表出を示す
• 自分への注意を引くために絶えず身体的外見を用いる
• 過度に印象的だが内容のない話し方をする
• 自己劇化、芝居がかった態度、誇張した情緒表現
• 被暗示的（他者または環境の影響を受けやすい）
• 実際以上に親密であると人間関係を考えやすい

臨床像

• 注目を集めようとする
• 感情表現が大げさ
• 演劇的
• 被暗示的
• 浅い対人関係
• 外見に気を使う

生物・心理・社会モデル

パーソナリティ障害の原因は、生物学的、心理的、社会的要因が複雑に絡み合っています。

生物学的要因

遺伝

• パーソナリティ特性の遺伝率：約40〜60%
• 特定のパーソナリティ障害の家族集積性
• 気質（生来の行動傾向）の影響

神経生物学

• 境界性PD：
  • 扁桃体の過活動（感情反応性）
  • 前頭前野の機能低下（感情調整、衝動制御）
  • セロトニン系の異常（衝動性、攻撃性）
• 反社会性PD：
  • 前頭前野の機能低下（道徳的判断、共感）
  • 扁桃体の低反応（恐怖学習の障害）
  • 自律神経系の低反応

心理的要因

早期の愛着

• 不安定な愛着：境界性PD、依存性PDと関連
• 回避的愛着：回避性PD、統合失調質PDと関連
• 無秩序な愛着：境界性PD、反社会性PDと関連

トラウマと逆境

• 虐待：
  • 身体的虐待、性的虐待、心理的虐待
  • 特に境界性PDと強く関連
• ネグレクト：
  • 情緒的ネグレクト、身体的ネグレクト
• その他の逆境：
  • 家庭内暴力の目撃
  • 親の精神疾患、物質使用
  • 頻繁な別離

認知スキーマ

• 境界性PD：「私は見捨てられる」「私は悪い」
• 自己愛性PD：「私は特別だ」「他者は私に奉仕すべきだ」
• 回避性PD：「私は不適格だ」「他者は私を拒絶する」
• 依存性PD：「私は無力だ」「私には助けが必要だ」

社会・環境要因

• 家族機能：
  • 不一貫な養育
  • 過保護または過干渉
  • 感情表現の抑制
  • 境界線の不明確さ
• 文化的要因：
  • 個人主義 vs 集団主義
  • 感情表現の規範
• 社会経済的要因：
  • 貧困、社会的不利

発達モデル

パーソナリティ障害は、以下のような発達経路を辿ると考えられています：

治療の原則

• 長期的視点：パーソナリティの変化には時間がかかる
• 治療関係の重視：信頼関係が治療の基盤
• 構造化：明確な枠組み、境界線
• 包括的アプローチ：心理療法が中心、薬物療法は補助
• 自殺・自傷への対応：安全確保が最優先

8-1. 心理療法

弁証法的行動療法（DBT）

対象：境界性パーソナリティ障害（最もエビデンスがある）

構成要素：

• 個人療法：週1回
• スキルトレーニンググループ：週1回
  • マインドフルネス（今この瞬間に気づく）
  • 感情調整（感情を理解し、調整する）
  • 苦痛耐性（危機に健康的に対処する）
  • 対人関係の有効性（健康的な関係を築く）
• 電話コーチング：必要時
• コンサルテーションチーム：治療者のサポート

スキーマ療法

対象：境界性PD、自己愛性PD、回避性PDなど

焦点：

• 早期不適応的スキーマ（幼少期に形成された信念）の同定
• スキーマモード（感情状態）の理解
• 健康的な成人モードの強化
• 限定的再養育（治療関係の中で欠けていたニーズを満たす）

精神力動的心理療法

対象：様々なパーソナリティ障害

焦点：

• 無意識の葛藤
• 防衛機制
• 転移（治療者への感情）の分析
• 過去の関係パターンの理解

メンタライゼーション基盤療法（MBT）：

• 境界性PDに有効
• メンタライゼーション（自他の心的状態を理解する能力）の向上

認知行動療法（CBT）

対象：回避性PD、強迫性PD、依存性PDなど

技法：

• 認知の再構成
• 行動実験
• 段階的曝露（回避性PD）
• アサーショントレーニング

8-2. 薬物療法

パーソナリティ障害そのものを治療する薬はありませんが、特定の症状や併存症に対して使用されます。

境界性パーソナリティ障害

• SSRI：感情不安定、衝動性、怒り
• 気分安定薬：衝動性、感情の変動
• 非定型抗精神病薬（低用量）：認知-知覚症状、激しい怒り

統合失調型パーソナリティ障害

• 非定型抗精神病薬（低用量）：認知-知覚症状

併存症の治療

• うつ病：抗うつ薬
• 不安症：SSRI、認知行動療法
• ADHD：刺激薬（併存が多い）

8-3. その他の介入

• 家族療法：家族のサポート、コミュニケーション改善
• 集団療法：対人スキルの練習、ピアサポート
• 入院治療：自殺リスクが高い場合、危機介入
• デイケア：構造化されたプログラム

8-4. 治療の課題

• 治療へのアクセス：専門的治療を受けられる場所が限られる
• 治療継続：中断率が高い
• 治療者の負担：治療者のバーンアウト
• 時間と費用：長期治療が必要

家族・パートナーへのアドバイス

理解する

• 病気であることを理解：「わがまま」や「性格が悪い」のではない
• 本人も苦しんでいる：行動の背後にある苦痛を理解する
• 治療可能：適切な治療で改善する
• 情報を得る：パーソナリティ障害について学ぶ

境界線を設定する

• 何は受け入れられて、何は受け入れられないかを明確に
• 一貫性：境界線を一貫して保つ
• 罪悪感を持たない：自分を守ることは自己中心的ではない
• 例：「暴力は絶対に許さない」「夜中に何度も電話するのはやめて」

コミュニケーション

• 「私」メッセージ：「あなたは〜」ではなく「私は〜と感じる」
• 感情を認める：「そう感じているんだね」
• 冷静に：感情的にならない
• 問題解決志向：「どうすればいいと思う？」

境界性パーソナリティ障害の場合

• 自傷・自殺の脅し：
  • 真剣に受け止める（操作ではなく、本当の苦痛の表現）
  • しかし要求には屈しない
  • 「あなたの命は大切。でも〜はできない」
  • 専門家に相談
• 感情の嵐：
  • 巻き込まれない
  • 落ち着くまで待つ
  • 感情は過ぎ去ることを知っている
• 理想化とこき下ろし：
  • どちらも極端であることを理解
  • 個人的に受け取らない

反社会性パーソナリティ障害の場合

• 操作に注意：
  • 魅力的に見えることがある
  • 嘘をつく、利用する
  • 言葉より行動を見る
• 安全を優先：
  • 暴力のリスクがある場合、距離を取る
  • 警察、専門家の助けを求める
• 期待を調整：
  • 変化は困難
  • 共感を期待しない

家族自身のケア

自分を大切に

• セルフケア：自分の身体的・精神的健康を守る
• 趣味・活動：自分の人生を生きる
• 休息：時には離れる時間を持つ

サポートを求める

• 家族会：同じ経験を持つ人との交流
• カウンセリング：自分自身のセラピー
• 友人・家族：信頼できる人に話す
• 情報：書籍、ウェブサイト

「3つのC」

• I didn't Cause it（私が原因ではない）
• I can't Control it（私にはコントロールできない）
• I can't Cure it（私には治せない）

しかし、家族はサポートすることはできます。そして、家族自身のケアも重要です。

職場での対応

• 専門的な境界線：プロフェッショナルな関係を保つ
• 明確な期待：役割、責任を明確に
• 一貫性：ルール、結果を一貫して適用
• 文書化：問題行動、指導内容を記録
• 必要に応じて人事・専門家に相談